Qualité et financement des soins de santé

Une approche globale des coûts, de la qualité et de l’utilité permet de développer le système de santé de manière judicieuse et durable au service de la collectivité. Des soins de meilleure qualité, à commencer par la prévention, ont un impact positif sur la santé publique et contribuent à la maîtrise des coûts sur le long terme. Notre engagement ne vise pas à supprimer des prestations, mais à les maintenir à un prix abordable. Elles doivent donc être utilisées de façon plus réfléchie et dans une plus juste mesure. Nous mettons tout en œuvre pour que la qualité joue un rôle dans la rémunération des prestations médicales dans le futur.

La recherche sur les services de santé influence la qualité et les coûts

La transparence est un moyen parmi d’autres d’optimiser la qualité des soins. C’est pourquoi, depuis plus de dix ans déjà, Helsana exploite un centre scientifique propre chargé d’étudier l’efficacité et la qualité des soins médicaux. Au moyen de données d’assurés anonymisées, nous analysons le lien entre les résultats des thérapies et les ressources utilisées et en tirons des conclusions sur leur efficacité. Les enseignements que nous en tirons servent notamment de base de travail aux décideurs du monde politique et médical dans leur réflexion sur l’évolution du système de santé.

Notre engagement dans le domaine de la recherche sur les services de santé a permis de réaliser 16 études scientifiques sur les soins de santé durant l’exercice sous revue.

Les indicateurs de qualité améliorent les soins médicaux

L’une des études menées en 2023 s’est intéressée au traitement des patientes et patients diabétiques. Selon cette étude, la probabilité que nos assurés diabétiques soient traités conformément aux directives médicales augmente si des indicateurs de qualité pertinents pour la rémunération sont spécifiés dans les contrats conclus avec les réseaux de médecins.

Dès 2018, le service Achat de prestations d’Helsana a implémenté des indicateurs de qualité pertinents pour la rémunération dans tous les contrats passés avec les réseaux de médecins. Il s’est inspiré pour cela des 33 indicateurs de qualité basés sur des éléments probants que les Sciences de la santé publique d’Helsana ont élaborés à la lumière de nos données de décompte et de recommandations émises par des sociétés de discipline médicale. Les indicateurs de qualité permettent de mesurer des aspects de la qualité des soins, notamment dans le domaine des soins médicaux de base.

Dans un modèle de soins intégrés implémentant des indicateurs de qualité, les patientes et patients bénéficient de soins de meilleure qualité et de surcroît plus avantageusement tarifés que les malades qui ne relèvent pas d’un tel modèle. Vis-à-vis du corps médical, nous créons la transparence sur la qualité des traitements ainsi que dans le domaine de la sécurité des thérapies médicamenteuses. Nous contribuons ainsi à améliorer les méthodes de traitement. Près de 40 % de nos assurés ont déjà opté pour un modèle avec un réseau de médecins contractuel.

La numérisation contribue à réduire les coûts

Helsana utilise les possibilités numériques pour pouvoir opérer de façon plus sûre, plus transparente et plus flexible et gérer les fonds de la clientèle et l’environnement de manière responsable. Le nombre de justificatifs qu’Helsana est amenée à traiter, comme les factures de médecins ou d’hôpitaux, ne cesse de croître, même à clientèle inchangée. L’optimisation et la numérisation continues des processus de traitement nous permettent de réduire les coûts administratifs, malgré une hausse constante du nombre de justificatifs. Le traitement automatique a en outre pour effet de diminuer le taux d’erreurs et d’augmenter ainsi la qualité du traitement. En nous focalisant sur le traitement automatisé des justificatifs, nous sommes parvenus à accroître sans cesse la part des justificatifs envoyés directement par les fournisseurs de prestations par voie électronique par rapport au nombre total de justificatifs reçus au cours des dernières années (cf. chapitre « Consommation de ressources »). En outre, les justificatifs transmis sous forme papier sont numérisés pour pouvoir être ensuite traités de façon automatisée. Cela s’est traduit en 2023 par un taux d’automatisation des justificatifs de 89,2 % ; autrement dit, 89,2 % de tous les justificatifs transmis à Helsana sous forme papier ou par voie numérique sont contrôlés ensuite par le système de façon automatisée et, partant, avec efficacité. Seuls 10,8 % des justificatifs requièrent un traitement manuel par le personnel durant le processus de contrôle.

Soutien pour mener une vie saine

La santé des assurés est une préoccupation majeure pour Helsana : ils doivent rester en bonne santé et bénéficier d’une qualité de vie élevée. Nous ne nous limitons dès lors pas à prendre en charge les coûts dus à la maladie, nous contribuons aussi à la préservation de la santé en soutenant et en récompensant un mode de vie sain.

• Avec notre service de conseil-santé par téléphone, nous fournissons des informations utiles ainsi que des recommandations concrètes à nos titulaires d’une assurance complémentaire. Près de 16 000 assurés ont utilisé cette offre au cours de l’exercice sous revue.
• Notre app Helsana+ récompense les clientes et clients qui mènent un mode de vie sain et évitent ainsi de tomber malades. Avec la version complète de l’app, les assurés peuvent récolter chaque année des points Plus pour une valeur de plus de 300 francs et les utiliser de différentes manières en les échangeant contre une somme d’argent ou des bons d’achat auprès de partenaires sélectionnés ou encore en les convertissant en un don au profit de nos engagements sociaux (Croix-Rouge suisse et Fondation Théodora ; cf. chapitre « Engagement social »). Depuis début 2023, ils peuvent aussi connecter leur fitness tracker personnel à l’app. Les activités physiques sont automatiquement synchronisées et les points Plus, directement crédités.
• L’app Helsana Coach permet aux clientes et clients d’atteindre leurs objectifs de santé personnels et propose des conseils et des programmes d’activité physique, de nutrition et de pleine conscience. S’ajoutent à cela des cours de fitness et de cuisine hebdomadaires, des idées de recettes, des informations générales et des réponses à quantité de questions relatives à la santé. Il est possible de connecter l’app Helsana Coach à l’app Helsana+, les unités Coach suivies donnant alors droit à des points Plus Helsana+.
• Dans plus de 120 lieux dans toute la Suisse, quelque 360 Helsana Trails proposent des circuits balisés permettant de faire de l’exercice physique et du sport en plein air. Les parcours sont régulièrement entretenus par les responsables locaux et mis gratuitement à la disposition du grand public toute l’année durant.
• Nous soutenons les assurés malades ou accidentés avec notre Case Management. Les personnes concernées bénéficient d’un accompagnement ciblé et coordonné dans leur situation de vie complexe ainsi que de conseils exhaustifs. Nous favorisons ainsi un retour rapide à la vie active.
• De plus, Helsana promeut les compétences en santé, notamment au travers de la publication « Guide ». Chaque Guide traite un thème de santé spécifique – le poids par exemple – et fournit des informations générales et des conseils validés par des spécialistes.