Qualität und Finanzierbarkeit der Gesundheitsversorgung

Mit einer ganzheitlichen Betrachtung von Kosten, Qualität und Nutzen lässt sich das Gesundheitssystem sinnvoll und nachhaltig im Dienst der Allgemeinheit weiterentwickeln. Eine qualitativ bessere Versorgung, beginnend mit der Prävention, wirkt sich positiv auf die Volksgesundheit aus und trägt nachhaltig zur Kostendämpfung bei. Unser Engagement zielt nicht darauf ab, Leistungen zu streichen, sondern darauf, Leistungen bezahlbar zu halten. Deshalb müssen sie bewusster und dosiert angewendet werden. Wir setzen uns dafür ein, dass die Qualität künftig bei der Abgeltung der medizinischen Leistungserbringung eine Rolle spielt.

Versorgungsforschung beeinflusst Qualität und Kosten

Die Versorgungsqualität lässt sich unter anderem mit Transparenz optimieren. Deshalb betreibt Helsana bereits seit mehr als zehn Jahren ein eigenes wissenschaftliches Zentrum und erforscht die medizinische Versorgung auf Effizienz und Qualität. Mithilfe anonymisierter Versichertendaten wird der Zusammenhang zwischen Therapieergebnissen und den eingesetzten Ressourcen untersucht – und daraus Aussagen über Effektivität und Effizienz abgeleitet. Die gewonnenen Erkenntnisse dienen insbesondere Entscheidungsträgern aus Politik und Medizin als Anstoss für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens.

Unser Engagement im Bereich der Versorgungsforschung zeigte sich im Berichtsjahr 2023 mit 16 wissenschaftlichen Versorgungsstudien.

Qualitätsindikatoren verbessern medizinische Versorgung

In einer der Studien von 2023 ging es beispielsweise um die Behandlung von Diabetes-Patientinnen und -Patienten. Gemäss dieser Studie steigt die Wahrscheinlichkeit, dass unsere Versicherten mit Diabetes gemäss den medizinischen Leitlinien behandelt werden, wenn vergütungsrelevante Qualitätsindikatoren in den Verträgen mit Ärztenetzen implementiert werden.

Der Helsana-Leistungseinkauf hat bereits 2018 in sämtlichen Verträgen mit Ärztenetzen ausgewählte vergütungsrelevante Qualitätsindikatoren implementiert. Sie basieren auf den 33 evidenzbasierten Qualitätsindikatoren, die die Helsana-Gesundheitswissenschaften basierend auf unseren Abrechnungsdaten und Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften entwickelt haben. Mit den Qualitätsindikatoren können Aspekte der Versorgungsqualität, insbesondere in der ärztlichen Grundversorgung, gemessen werden.

Patientinnen und Patienten in einem integrierten Versorgungsmodell mit implementierten Qualitätsindikatoren werden qualitativ besser behandelt und erst noch zu wirtschaftlicheren Konditionen als Betroffene, die nicht einem solchen Modell angehören. Der Ärzteschaft gegenüber schaffen wir Transparenz über die Qualität ihrer Behandlung sowie im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit. Damit helfen wir ihnen, die Behandlungsweise zu verbessern. Knapp 40% unserer Versicherten haben sich bereits für ein Modell mit vertraglich eingebundenem Ärztenetz entschieden.

Digitalisierung hilft Kosten zu senken

Helsana nutzt digitale Möglichkeiten, um sicherer, transparenter und flexibler agieren zu können und verantwortungsvoll mit Kundengeldern und der Umwelt umzugehen. Die Anzahl der durch Helsana zu verarbeitenden Belege, wie zum Beispiel Arzt- oder Spitalrechnungen, steigt kontinuierlich – selbst bei gleichbleibender Anzahl Kundinnen und Kunden. Durch die fortlaufende Optimierung und Digitalisierung der Verarbeitungsprozesse können wir die administrativen Kosten – trotz stetig zunehmender Belegmenge – senken. Mit der automatischen Verarbeitung wird zudem die Fehlerquote in der Verarbeitung reduziert und somit die Verarbeitungsqualität erhöht. Dank unserem Fokus auf die automatisierte Belegverarbeitung konnten wir den Anteil der vom Leistungserbringer direkt elektronisch angelieferten Belege an der Gesamtmenge der Belege in den vergangenen Jahren kontinuierlich steigern (vgl. Kapitel «Ressourcenverbrauch»). Zudem werden in Papierform eingereichte Belege gescannt, damit sie nachfolgend automatisch verarbeitet werden können. Dies hat 2023 zu einer Belegautomatisierungsquote von 89,2% geführt, das heisst 89,2% aller bei Helsana digital oder auf Papier eingereichten Belege werden anschliessend vom System automatisiert geprüft und damit effizient verarbeitet. Nur bei 10,8% aller Belege ist im Prüfprozess eine manuelle Bearbeitung durch Mitarbeitende notwendig.

Unterstützen für ein Leben in Gesundheit

Ein wichtiges Interesse von Helsana ist die Gesundheit ihrer Versicherten: Sie sollen gesund bleiben und sich einer hohen Lebensqualität erfreuen. Wir beschränken uns deshalb nicht nur auf die Zahlung krankheitsbedingter Kosten, sondern fördern auch gezielt die Erhaltung der Gesundheit, indem wir gesundheitsbewusstes Verhalten unterstützen und belohnen.

• Mit unserer telefonischen Gesundheitsberatung liefern wir unseren Zusatzversicherten hilfreiche Informationen und konkrete Handlungsempfehlungen. Knapp 16 000 Versicherte haben im Berichtsjahr dieses Angebot genutzt.
• Mit unserer Helsana+ App belohnen wir Kundinnen und Kunden, wenn sie einen gesunden Lebensstil pflegen und Krankheiten vorbeugen. Mit der Vollversion der App können die Versicherten jährlich Pluspunkte im Wert von über 300 Franken sammeln und diese auf verschiedene Weise einlösen: als Geldbetrag, Wertgutscheine von ausgewählten Partnern oder als Spendenbetrag für unsere sozialen Engagements (Schweizerisches Rotes Kreuz und Stiftung Theodora; vgl. Kapitel «Soziales Engagement»). Seit Anfang 2023 können Kundinnen und Kunden ihren persönlichen Fitness-Tracker an die App anbinden. Die körperlichen Aktivitäten werden dadurch automatisch synchronisiert und die gesammelten Pluspunkte direkt gutgeschrieben.
• Die Helsana Coach App hilft unseren Kundinnen und Kunden dabei, ihre persönlichen Gesundheitsziele zu erreichen und bietet Tipps und Programme zu Bewegung, Ernährung und Achtsamkeit. Zudem gibt es wöchentliche Fitness- und Cooking-Lektionen, Rezeptideen, Hintergrundinformationen und Antworten auf Gesundheitsfragen. Eine Verbindung der Coach App mit der Helsana+ App ist möglich, sodass absolvierte Coach-Einheiten mit Helsana+ Pluspunkten belohnt werden.
• An über 120 Standorten in der gesamten Schweiz befinden sich mehr als 360 Helsana-Trails; beschilderte Rundkurse für Bewegung und Sport unter freiem Himmel. Sie werden regelmässig von lokalen Trail-Verantwortlichen gewartet und stehen der Öffentlichkeit das ganze Jahr über kostenlos zur Verfügung.
• Wir unterstützen erkrankte oder verunfallte Versicherte mit unserem Case Management. Die Betroffenen werden in ihrer komplexen Lebenssituation zielgerichtet und koordiniert begleitet und umfassend beraten. So fördern wir ihre rasche Wiedereingliederung ins Erwerbsleben.
• Ausserdem fördert Helsana die allgemeine Gesundheitskompetenz, beispielsweise mit der Publikation «Ratgeber». Jeder Ratgeber behandelt ein spezifisches Gesundheitsthema, beispielsweise Gewicht, und liefert Hintergrundwissen und Tipps, die mit Fachexpertinnen und -experten abgestimmt werden.